FORMULIR PENDATAAN - UMKM NAHDLIYIN

Formulir Pendataan UMKM Nahdliyin

Pemetaan usaha, legalitas, pemasaran dan pemberdayaan ekonomi Nahdliyin.

Kolom bertanda * wajib diisi. Formulir ini untuk pendataan organisasi, bukan pengganti pendaftaran resmi pemerintah. Data belum dikirim sebelum integrasi Google Sheets dikonfigurasi.

A. Identitas Pendataan

Tanggal pendataan *

Nama petugas

Wilayah organisasiPilihRantingMWCNU/KecamatanCabang Kabupaten/KotaWilayah/ProvinsiPusat/Nasional

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

B. Identitas Pelaku Usaha

Nama lengkap pemilik *

Nomor WhatsApp *

Email

Alamat domisili *

Jenis kelamin (opsional)Tidak diisiLaki-lakiPerempuanTidak ingin menyebutkan

Afiliasi Nahdliyin (opsional)Tidak diisiAnggotaKaderSimpatisanLainnya

C. Profil Usaha

Nama/merek usaha *

Tahun mulai usaha *

Alamat usaha *

Bentuk usaha *PilihPeroranganCVPTKoperasiFirmaLainnya

Produk/jasa utama *

Sektor usaha *PilihMakanan/minumanPertanianPerikananKerajinanPerdagangan/ritelJasaFashionDigital/teknologiManufakturLainnya

Kode KBLI

Status tempat usahaPilihMilik sendiriSewaRumah tinggalLainnya

Jumlah cabang

D. Skala dan Kinerja Usaha

Omzet rata-rata per bulan (Rp) *

Omzet setahun terakhir (Rp)

Modal usaha (Rp)

Perkiraan aset usaha (Rp)

Pekerja tetap

Pekerja tidak tetap/keluarga

Pencatatan keuanganPilihBelum adaCatatan sederhanaAplikasiAkuntansi terstruktur

PembayaranPilihTunaiTransferQRIS/e-walletTunai dan digital

E. Legalitas dan Sertifikasi

Status NIB *PilihAdaBelum adaDalam proses

Nomor NIB (opsional)

Status NPWPPilihAdaBelum adaTidak tahu/tidak relevan

Status sertifikat halalPilihBersertifikatDalam prosesBelumTidak relevan

Izin/sertifikat yang dimiliki

PIRT BPOM Halal SNI Laik higiene Belum ada Tidak relevan

Status merek/HKIPilihTerdaftarDalam prosesBelumTidak relevan

BPJS KetenagakerjaanPilihAdaBelumTidak relevan

Kendala legalitas

F. Pemasaran dan Digitalisasi

Saluran penjualan

Toko/lapak Pasar Reseller Marketplace Media sosial Website Bazar/pameran

Tautan toko daring

Wilayah pasarPilihLokalKabupaten/kotaProvinsiNasionalEkspor

Sumber bahan baku

Kendala distribusi

G. Pembiayaan dan Kemitraan

Sumber modal

Sendiri Keluarga Koperasi Bank KUR Lembaga keuangan syariah

Pernah mendapat pembiayaan?PilihYaTidak

Kebutuhan modal (Rp)

Tujuan pembiayaan

Minat kemitraan

H. Kebutuhan Pembinaan

Pelatihan yang dibutuhkan

Manajemen Pembukuan NIB/legalitas Sertifikasi halal Branding/kemasan Digital marketing Ekspor

Bersedia mengikuti pembinaan?PilihYaTidakPerlu informasi

Bersedia masuk katalog usaha?PilihYaTidak

Catatan/kebutuhan khusus

I. Persetujuan Penggunaan Data

Data digunakan untuk pendataan internal, pemetaan dan pemberdayaan UMKM. Pengelola wajib membatasi akses, menjaga keamanan data, serta tidak mempublikasikan data pribadi tanpa dasar yang sah.

Persetujuan pendataan internal *PilihSaya setujuSaya tidak setuju

Persetujuan menerima informasi program *PilihSaya setujuSaya tidak setuju

Nama pemberi data *

Tempat pengisian

J. Verifikasi Petugas

Metode pemeriksaanPilihWawancaraPemeriksaan dokumenKunjungan lapanganBelum diverifikasi

Status verifikasiPilihTerverifikasiPerlu perbaikanBelum selesai

Catatan verifikator/tindak lanjut